お申込み｜火葬式プラン　藤沢・茅ケ崎市　限定8万円

※下記項目に火葬対象者の情報を記入して下さい。

申込日	令和	例）2年 12月 1日
火葬対象者の生年月日		大正昭和平成令和　例）2年 12月 1日
	年齢	才
	ふりがな	例）ふじさわ　たろう
火葬対象者*1 ・対象者の方(故人＝火葬式で送られる方、以下、対象者の方と表記)のお名前を記入して下さい・旧漢字などをお使いの方は、戸籍上登録されている漢字にて記入して下さい・外国籍の方で在留カードをお持ちの方は、母国名と日本名両方記入して下さい　※死亡診断書が日本名であっても死亡届には母国名を記入するため		例）　藤沢　太郎
	性別	男女
死亡日時*2 ・死亡診断書もしくは死体検案書（通常、死亡届用紙の右側半分）に記載されている内容を記入して下さい・住所記入の際、ハイフン表記ではなく○丁目○番○号のように記入して下さい・死亡日時と死亡場所は、対象者がご存命の場合は記入不要です（葬儀打合せ時に記入いただければ結構です）	令和	例）2年 12月 1日
		午前午後　時　　分
死亡場所*2 ・死亡診断書もしくは死体検案書（通常、死亡届用紙の右側半分）に記載されている内容を記入して下さい・住所記入の際、ハイフン表記ではなく○丁目○番○号のように記入して下さい・死亡日時と死亡場所は、対象者がご存命の場合は記入不要です（葬儀打合せ時に記入いただければ結構です）	病院名等	例）藤茅病院
	所在地	例）神奈川県藤沢市〇〇町〇丁目〇〇番〇号
住民票に記載の住所*3 ・対象者の方の住民票に記載されている住所を記入して下さい・世帯主とは、一つの住民票の中に記載されている世帯の代表者です・老人ホームなどに住所のある方の世帯主は、ご本人であることが多いようです・住所記入の際、ハイフン表記ではなく○丁目○番○号のように記入して下さい	〒	例）251-0000
	住所	例）神奈川県藤沢市〇〇町〇丁目〇〇番〇号
	世帯主名*3 ・対象者の方の住民票に記載されている住所を記入して下さい・世帯主とは、一つの住民票の中に記載されている世帯の代表者です・老人ホームなどに住所のある方の世帯主は、ご本人であることが多いようです・住所記入の際、ハイフン表記ではなく○丁目○番○号のように記入して下さい
	職業	有無有りの場合　　例）会社員
戸籍に記載の本籍*4 ・対象者の方の戸籍に記載されている本籍地を記入して下さい・住民登録地と同じという方の場合は、○丁目○番までで○号は必要ありません・筆頭者は、対象者の戸籍簿に記載されている、1 番最初の方です・田舎に本籍があり町名地番整理が行われてわからない場合は、整理される以前の本籍地を記入して下さい・外国人の方は国籍を記入して下さい・住所記入の際、ハイフン表記ではなく○丁目○番（番地）のように記入して下さい		例）神奈川県藤沢市〇〇町〇丁目〇〇番〇号
対象者の本籍の筆頭者*5　　　　 ※本籍と筆頭者・本籍の筆頭者については、婚姻している人であれば、夫が筆頭者である可能性が高いです。（婚姻届けを役所に提出すると、夫婦だけの戸籍が作られ、婚姻の際に苗字が変わっていない方が、戸籍の筆頭者になります。）・夫婦に子供が出来て、その子供が分籍や婚姻をしない限り、子供は親の戸籍の中に居ることになるので、子供の筆頭者は、父か母の内、旧姓を名乗る方が筆頭者になります。・本籍や筆頭者が不明な際は、市民窓口担当者（例：戸籍謄本課）に本籍と筆頭者が記載されている住民票の発行を依頼してください。 ※筆頭者と世帯主は、意味が違います。・筆頭者は、戸籍の始めに記載される方になります。・世帯主は、その世帯の代表になります。・筆頭者が亡くなったとしても、世帯主のように変わる事はありません。		例）藤沢　太郎
対象者の夫または妻*6 ・戸籍上の配偶者。　（続柄が戸籍上記載されていない為、内縁の方は、該当しません）		いるいない｢いる｣を選択の場合　満　　才｢いない｣を選択の場合（未婚離別死別　）
※下記項目に届出人の情報を記入して下さい。
ふりがな
届出人名*7 ・届出人とは、死亡届を提出するにあたって署名・捺印をする方を指します・届出人になる方は一般的に対象者の配偶者もしくはその子供を記入されることが多く見られます・婚姻届を提出していない内縁関係のご夫婦では、親族としての届出人になることはできません・住所記入の際、ハイフン表記は使用しないで下さい・届出人の方の戸籍に記載されている本籍地を記入して下さい・筆頭者は、届出人の戸籍簿に記載されている、1 番最初の方です・記入したり役所へ届け出る場合には、届出人の方でなくても構いません・連絡先にはご自宅または、携帯番号を記入して下さい		例）藤沢　ニ郎
届出人と対象者の続柄*8 続柄表		例）長女・次男等
対象者との関係		同居の親族同居していない親族同居者家主地主家屋管理人土地管理人公設所の長
住民票記載の住所*3 ・対象者の方の住民票に記載されている住所を記入して下さい・世帯主とは、一つの住民票の中に記載されている世帯の代表者です・老人ホームなどに住所のある方の世帯主は、ご本人であることが多いようです・住所記入の際、ハイフン表記ではなく○丁目○番○号のように記入して下さい	〒	例）251-0000
		例）神奈川県藤沢市〇〇町〇丁目〇〇番〇号
戸籍に記載の本籍*4 ・対象者の方の戸籍に記載されている本籍地を記入して下さい・住民登録地と同じという方の場合は、○丁目○番までで○号は必要ありません・筆頭者は、対象者の戸籍簿に記載されている、1 番最初の方です・田舎に本籍があり町名地番整理が行われてわからない場合は、整理される以前の本籍地を記入して下さい・外国人の方は国籍を記入して下さい・住所記入の際、ハイフン表記ではなく○丁目○番（番地）のように記入して下さい		例）神奈川県茅ケ崎市〇〇町〇丁目〇番〇号
届出人の本籍の筆頭者*5 ※本籍と筆頭者・本籍の筆頭者については、婚姻している人であれば、夫が筆頭者である可能性が高いです。（婚姻届けを役所に提出すると、夫婦だけの戸籍が作られ、婚姻の際に苗字が変わっていない方が、戸籍の筆頭者になります。）・夫婦に子供が出来て、その子供が分籍や婚姻をしない限り、子供は親の戸籍の中に居ることになるので、子供の筆頭者は、父か母の内、旧姓を名乗る方が筆頭者になります。・本籍や筆頭者が不明な際は、市民窓口担当者（例：戸籍謄本課）に本籍と筆頭者が記載されている住民票の発行を依頼してください。 ※筆頭者と世帯主は、意味が違います。・筆頭者は、戸籍の始めに記載される方になります。・世帯主は、その世帯の代表になります。・筆頭者が亡くなったとしても、世帯主のように変わる事はありません。		例）藤沢　太郎
届出人の生年月日		大正昭和平成令和　例）15年　1月　1日
ご連絡先メールアドレス
電話（自宅もしくは携帯）		例）0466ー00-0000

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