お申込み

※下記項目に火葬対象者の情報を記入して下さい。

申込日 令和   例)2年 12月 1日
火葬対象者の生年月日
 例)2年 12月 1日
年齢  才
ふりがな  例)ふじさわ  たろう

火葬対象者*1

 例) 藤沢 太郎
性別

死亡日時*2

令和   例)2年 12月 1日

 時  分 

死亡場所*2

病院名等  例)藤茅病院
所在地  例)神奈川県藤沢市〇〇町 〇丁目〇〇番〇号

住民票に記載の住所*3

 例)251-0000
住所     例)神奈川県藤沢市〇〇町 〇丁目〇〇番〇号

世帯主名*3

職業

有りの場合  例)会社員

戸籍に記載の本籍*4

 例)神奈川県藤沢市〇〇町 〇丁目〇〇番〇号

対象者の本籍の筆頭者*5    

 例)藤沢 太郎

対象者の夫または妻*6

          

「いる」を選択の場合 満  才
「いない」を選択の場合( )

※下記項目に届出人の情報を記入して下さい。

ふりがな     

届出人名*7

        例)藤沢 ニ郎
 例)長女・次男等
対象者との関係

住民票記載の住所*3

    〒  例)251-0000
 例)神奈川県藤沢市〇〇町 〇丁目〇〇番〇号

戸籍に記載の本籍*4

      例)神奈川県茅ケ崎市〇〇町 〇丁目〇番〇号

届出人の本籍の筆頭者*5

 例)藤沢 太郎
届出人の生年月日       
 例)15年 1月 1日
ご連絡先メールアドレス     
電話(自宅もしくは携帯)       例)0466ー00-0000    

【個人情報の取扱について】

この度の葬儀施行にあたり、記入頂いた情報は、公的な関係機関に開示させて頂く場合が御座います。
個人情報の取扱いについてはこちらをご参照ください。

●故人氏名、性別、年齢 ●喪主氏名、故人との続柄

※この情報につきましては、届出に必要な情報になりますので、ご記入漏れが無いように宜しくお願いします。  不明な所が有る場合は、住民票 に本籍・筆頭者を記載した物をお取りください。(参照:記入にあたっての注意)

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